La riabilitazione: una terapia anti-Parkinson

La soluzione per un “buco nero”

La Dr.ssa Zecchinelli ha ricordato
come in passato la riabilitazione avesse un ruolo di secondo piano rispetto
alla terapia farmacologica nella gestione della malattia di Parkinson. Ora ci
si è resi conto che il trattamento riabilitativo può essere di estremo aiuto
per alcuni problemi che non vengono risolti dai farmaci, quali per esempio,
il freezing. Questo sintomo, molto invalidante perché aumenta il rischio di
caduta, compare nelle fasi avanzate della malattia e non in tutti i pazienti,
risponde male alla terapia farmacologica e fino ad ora era come un “buco
nero”.

Ha poi fatto presente che dal 1997 AIP
supporta il servizio SOS Parkinson di cui lei è il medico coordinatore. Il
servizio è attivo dalle 8 alle 20 il sabato, la domenica e nei giorni
festivi. Serve per potere mettersi in contatto con un medico con esperienza
nella malattia di Parkinson quando non si riesce a contattare il proprio
neurologo curante. Il numero di telefono è 336 735544

Gli obiettivi

Il Dr. G. Frazzitta ha esposto un
nuovo approccio alla riabilitazione del paziente parkinsoniano che ha come
obiettivo la correzione di importanti segni e sintomi della malattia che
rispondono poco ad altre terapie disponibili:

• La camptocormia (tendenza a piegarsi
  in avanti)
• La perdita della capacità di mantenere
  l’equilibrio
• Il freezing (i piedi che si
  “incollano” al pavimento)
• Le fluttuazioni motorie (funzionamento
  intermittente della levodopa per cui il paziente passa improvvisamente ed in
  maniera imprevedibile da un periodo in ON quando la levodopa controlla i
  sintomi motori ad un periodo in OFF in cui il controllo viene perso e
  viceversa)

Questo approccio è molto importante
perché nelle fasi avanzate della malattia molti pazienti presentano uno o più
di questi sintomi ed hanno una lunga aspettativa di vita, per cui devono
conviverci per molti anni.

Il Cammino

Dal 2000 in poi sono stati condotti
studi che dimostrano la validità dell’uso del tapis roulant (tappeto
ruotante). Ricercatori giapponesi, israeliani e tedeschi hanno dimostrato che
l’uso di questo presidio è superiore all’esercizio fisico nel migliorare il
punteggio UPDRS, la velocità del cammino, la lunghezza del passo, il
movimento sincrono delle braccia e la qualità di vita misurata con una scala
riconosciuta a livello internazionale (PDQ-39). Hanno inoltre stabilito che i
benefici vengono mantenuti per mesi dopo la fine del periodo di
riabilitazione e che non vi è il rischio di cadute. Il beneficio consiste
sostanzialmente in un riapprendimento motorio indotto dalla stimolazione
dell’area supplementare motoria determinata dagli esercizi (6, 7, 8, 9). Attualmente
sono in corso di stesura delle linee guida sulla implementazione di questa
tecnica nel paziente parkinsoniano.

Nel 2008 una revisione approfondita
degli studi disponibili sulla riabilitazione ha stabilito che programmi
riabilitativi sono in grado di ridurre il rischio di caduta negli anziani del
17% e che i programmi efficaci sono quelli intensivi (più di 50 ore nell’arco
di 4 settimane) e che associano esercizi per il miglioramento del cammino ad
esercizi per il miglioramento dell’equilibrio in piedi (10).

Un trattamento riabilitativo intensivo specifico per la malattia di
Parkinson

Sulla base delle evidenze scientifiche
il Dr. Frazzitta ha messo a punto un trattamento riabilitativo intensivo
specifico per i pazienti parkinsoniani presso il famoso centro riabilitativo
di Montescano (Pavia), che ha lo scopo di migliorare aspetti critici della
malattia: camptocormia, equilibrio, freezing, autonomia personale. Si tratta
di un percorso riabilitativo della durata di 4 settimane, durante le quali il
paziente viene sottoposto quotidianamente a 3 sedute di esercizi della durata
ciascuna di 60 minuti (due al mattino intervallate da una pausa e 1 al
pomeriggio) per 5 giorni alla settimana. Il paziente viene seguito
direttamente dal fisioterapista durante le tre sedute di un’ora, che
comprendono le seguenti attività:

Seduta n 1

• Esercizi di stiramento muscolare per
  ridurre le contratture muscolari
• Esercizi per migliorare la
  funzionalità della colonna vertebrale
• Esercizi di cambio di postura partendo
  dalla posizione sdraiata
• Esercizi per il miglioramento della
  funzionalità dei cingoli (articolazioni della spalla e dell’anca)

Seduta n.2

• Addestramento sul tappeto ruotante con
  stimoli sonori e visivi
• Addestramento su pedana stabilometrica
  con stimolo visivo
• Macchina che impone al paziente di
  premere con le gambe contro una superficie (press leg)
• Esercizi di destrezza con le mani per
  svolgere un video gioco al computer

Seduta n. 3

• Esercizi di terapia occupazionale
  progettati per migliorare l’autonomia personale: lavarsi, vestirsi, salire e
  scendere dal letto, girarsi nel letto, scrivere

La dimostrazione dell’efficacia del trattamento intensivo con tapis
roulant

Il Dr. Frazzitta e colleghi hanno
eseguito studi di confronto tra il programma riabilitativo basato sull’uso
del tappeto ruotante e stimoli di diversa natura e riabilitazione con le sole
stimolazioni. Hanno osservato miglioramenti in tutti i pazienti riabilitati.
Tuttavia, il miglioramento era significativamente maggiore nei pazienti che
usavano il tappeto ruotante per quanto riguarda il cammino (netto aumento
della distanza percorsa in 6 minuti e della lunghezza dei passi), del
freezing, della rigidità, della camptocormia e dell’equilibrio, nonché del
metabolismo muscolare (11, 12). Hanno anche dimostrato che, se il paziente
non continua a pratica esercizio fisico, dopo 1 anno i benefici vengono
persi, ma le loro condizioni cliniche generali sono comunque nettamente
migliori rispetto ad un gruppo di pazienti che invece ha assunto solo farmaci
e non si è sottoposta al trattamento riabilitativo. Inoltre i pazienti
sottoposti a terapia riabilitativa intensiva assumevano dopo 12 mesi
mediamente un dosaggio inferiore di levodopa rispetto ai controlli.

Questo succede perché alcuni sintomi
sono amplificati dalla riduzione dell’attività fisica e dalla perdita di
forma fisica a cui generalmente va incontro il paziente parkinsoniano:

• Camptocormia, favorita da artrosi e
  perdita della funzionalità della colonna vertebrale
• Deficit dell’equilibrio, favorito da
  perdita del tono della muscolatura addominale e paravertebrale, nonchè da un
  deficit di funzionalità del cingolo scapolare
• Deficit del cammino, favorito da un
  deficit della funzionialità del cingolo pelvico/rachide e della muscolatura
  degli arti inferiori

Queste alterazioni rispondono poco al
trattamento farmacologico, che generalmente migliora la velocità
dell’esecuzione del gesto, ma non influisce sugli aspetti osteo-articolari
correlati con l’età ed ingigantiti dalla malattia

La riabilitazione è complementare alla
terapia farmacologica e mette il paziente nelle condizioni migliori per
sfruttare a pieno l’azione della levodopa.

Meglio il paziente si sentirà, minore
sarà da parte sua la richiesta di farmaco, minore il rischio di effetti
collaterali e migliore la sua qualità di vita.

Perché funziona?

Un’ultima considerazione sono le
recenti acquisizioni sui meccanismi alla base dei benefici neurologici
dell’esercizio fisico.

In generale, si ritiene che
l’esercizio stimoli il rilascio di fattori di crescita che promuovono un
funzionamento ottimale delle cellule nervose e migliori una serie di fattori
cardiovascolari che, con il passare degli anni, possono avere effetti
negativi sulla circolazione sanguigna nel cervello (diabete, pressione alta,
colesterolo) (13)..

Per quanto riguarda la malattia di
Parkinson in particolare, i dati attualmente disponibili suggeriscono che
l’esercizio intensivo determini un aumento della liberazione di dopamina e
del numero dei recettori D2, nonchè nella neurotrasmissione lungo i circuiti
glutammaterici che mitigano l’iper-eccitabilità nei gangli basali che si
riscontra nella malattia (14)

Concludendo, avere una buona forma
fisica permette di mantenere una corretta funzionalità articolare e muscolare
con conseguente riduzione dell’incidenza di alcuni sintomi poco responsivi
alla terapia farmacologica e migliora la qualità di vita.

Vi è anche la possibilità che la
riabilitazione possa modificare il decorso della malattia, ma attualmente non
vi sono ancora dati a supporto di questa ipotesi.

Riferimenti bibiografici

1. Wroe M,
Greer M. Parkinson’s disease and physical therapy m+è anagement. Phys Ther
1973; 53: 849-854

2. Comella CL,
Stebbins GT, Brown-Torns N, Goetz CG. Physical therapy and Parkinson’s
disease: a controlled clinical trial Neurology 1994; 44: 376-378

3. Morris ME,
Iansek R, Maryas A, Summers JJ. Ability to modulate walking cadence remains
intact in Parkinson’s disease. J Neurology, Neursurg Psychiatry 1994; 57:
1532-1534

4. Nieuwboer,
Kwakkel G, RochesterL e coll. Cueing training in the home improves
gait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol
Neursurg Psychiatry 2007; 78: 134-140

5. Lim I van
Wegen E Jone D e coll Does cuing training improve physical activity in
patients with Parkinson’s disease? Neurorehabil Neural Repair 2010; 24: 469

6. Miyai I,
Fujimoto Y, Ueda Y e coll. Treadmill training with body weight support: its
effect on Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 849-52

7. Miyai I,
Fujimoto Y, Yamamoto H e coll.. Long-term effect of body weight-supported
treadmill training in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial.
Arch Phys Med Rerhabil 2002; 83: 1370-3

8. Herman T,
Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Six weeks of intensive treadmill
training improves gait and quality of life in patients with Parkinson’s
disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1154-8

9. Mehrholz J,
Friis R, Kugler J e coll. Treadmill training for patients with Parkinson’s
disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD007830

10.
Sherrington C, Whitney JC, Lord SR e coll. Effective exercise for the
prevention of falls; a systematic review of and meta-analysis. J Am Geriatr
Soc 2008; 56: 2234-2243

11. Frazzitta
G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P. Rehabilitation treatment of
gait in patients with Parkinson’s disease with freezing: a comparison between
two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without
treadmill training. Mov Disord 2009; 24: 1139-43.

12. Frazzitta
G, Maestri R, Bertotti G, Uccellini D, Bazzini G, Abelli P, Aquilani R.
Rehabilitation in Parkinson’s disease: assessing the outcome using objective
metabolic measurements. Mov Disord 2010; 25: 609-614

13. Cotman CW,
Berchtold NC, Christie LA. Exercise builds brain health: key roles of growth
factor cascades and inflammation. Trends Neurosci 2007; 30: 464-472

14. Petzinger
GM, Fisher BE, van Leeuwen JE e coll. Enhancing neuroplasticity in the basal
ganglia: the rule of exercise in Parkinson’s disease. Mov Disord 2010; 25 Suppl 1: S141-5